Восстановление после эндоскопической холецистэктомии: что ожидать и как подготовиться

Восстановление после эндоскопической холецистэктомии: что ожидать и как подготовиться

Холецистэктомия (ХЭ) бывает закрытой (лапароскопической) и открытой (лапаротомической).

Лапароскопия считается золотым стандартом холецистэктомии: на сегодняшний день на неё приходится более 90% всех операций по удалению желчного пузыря. По сравнению с открытым типом операции для лапароскопической ХЭ характерны: низкая частота осложнений, сокращение срока госпитализации до 72 часов, а периода выздоровления – до 20 дней⁸. Среди других преимуществ можно выделить меньшую травматичность процедуры и хороший косметический эффект. Лапаротомическую ХЭ выбирают при спаечном или выраженном воспалительном процессе. 

Удаление желчного пузыря. Показания, осложнения, восстановление

Лапароскопическая ХЭ. Через проколы в брюшной стенке врач вводит трубки-троакары, внутри которых находятся видеокамера, манипуляторы, электроды. Операция проводится при инсуффляции (накачивании) в брюшную полость газа, что позволяет расширить пространство для манипуляций и поле для обзора. Артерию и шейку органа перевязывают, желчный пузырь отсекают и извлекают через троакар. После ревизии газ откачивают, трубки извлекают, в рану устанавливают дренаж, проколы заклеивают стерильным пластырем.

Лапаротомическая ХЭ. Выполняется через разрез в подреберье или по срединной линии живота и дает хороший доступ ко всем органам гепатобилиарной системы, что необходимо при абсцессах и перитоните. Кроме того, открытая операция позволяет применять более эффективные виды ревизии, в том числе холедохоскопию. Благодаря этому снижается риск повреждения желчных протоков и резидуального холедохолитиаза, когда конкременты остаются в желчных протоках даже после удаления желчного пузыря и закупоривают их, вызывая механическую желтуху.  

Осложнения после холецистэктомии чаще всего связаны с раневой инфекцией, желчеистечением из ложа органа и с ошибками при проведении процедуры, когда повреждаются желчные протоки либо в них остаются камни. Риски осложнений ничтожны, если квалификация хирурга соответствует уровню операции, а сама операционная оснащена всем необходимым оборудованием.

Противопоказания идентичны для обеих техник удаления желчного пузыря: выраженная легочно-сердечная недостаточность, нарушенный гомеостаз, разлитой перитонит, выраженный воспалительный процесс в шейке желчного пузыря, поздние сроки беременности³.

Связанные вопросы и ответы:

Что такое эндоскопическая холецистэктомия

Холецистит – состояние, которое, как правило, возникает на фоне желчнокаменной болезни в результате нарушения обмена веществ, вызывающего повышенную вязкость желчи и склонность к образованию камней (конкрементов).

Острый холецистит – воспаление желчного пузыря – самое частое осложнение желчекаменной болезни, которое сопровождается болевым синдромом, температурой, рвотой и тошнотой.

Лапароскопическая холецистэктомия (эндоскопическая холецистэктомия или лапароскопия желчного пузыря) — это хирургическая операция, направленная на лечение желчнокаменной болезни посредством удаления желчного пузыря вместе с камнем или новообразованием.

Холецистэктомия на сегодняшний день является одним из самых популярных оперативных вмешательств, несмотря на развитие нехирургических методов лечения желчекаменной болезни Источник:
Сухарева М.В. Разновидности холецистэктомии / М.В. Сухарева // Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2016. - № 4 (15). - Т. 3. .

Плановая операция назначается при хроническом холецистите, образовании полипов и камней в желчном пузыре.

Однако если появляются такие симптомы, как острая боль, тошнота, повышение температуры, то может идти речь об остром прогрессирующем воспалении. В этом случае операция может быть назначена на ближайшие часы после постановки диагноза.

В «СМ-Клиника» проводят как плановую холецистэктомию, так и экстренную — в течение 72 часов после возникновения болей.

Операция проводится с помощью лапароскопа (жесткого эндоскопа) через небольшие проколы в передней брюшной стенке.

Специалисты «СМ-Клиника» в совершенстве владеют всеми доступными на сегодняшний день методиками холецистэктомии, включая проведение операции при остром холецистите. Современное высокотехнологическое оборудование «СМ-Клиника» позволяет эффективно проводить диагностику и своевременно устанавливать показания для удаления желчного пузыря

Холецистэктомия при остром холецистите

Холецистэктомия – хирургическая операция, состоящая в тотальном удалении желчного пузыря. Подобный радикальный способ лечения показан при приступе острого холецистита, обострении воспалительных заболеваниях желчного пузыря и их различных осложнениях. Необходимость срочной операции обусловлена высокой летальностью острого холецистита, которая достигает 6% и вызывается развитием серьезных осложнений:

• • некроз стенки желчного пузыря
• • перфорация органа;
• • перитонит (гнойное воспаление брюшины);
• • формирование внутрибрюшных абсцессов;
• • заражение крови (сепсис).

Плановое удаление желчного пузыря производится в большинстве государственных клиник и больниц. При приступе острого холецистита пациенту сначала снимают болевой синдром, а через два-три месяца проводят плановую операцию, когда очаг воспаления купирован. Между тем хирургам во всем мире известен принцип: после приступа следует удалить желчный пузырь в течение трех суток. Этот период называется «золотые 72 часа».
В «СМ-Клиника» есть квалифицированные врачи для выполнения этой срочной операции. Современное высокотехнологическое оборудование «СМ-Клиника» позволяет эффективно проводить диагностику и своевременно устанавливать показания для удаления желчного пузыря.

Специалисты «СМ-Клиника» в совершенстве владеют всеми доступными на сегодняшний день методиками холецистэктомии.

Среди них можно выделить удаление желчного пузыря через традиционный доступ (лапаротомия, разрез брюшной стенки), разрез в области правого подреберья длиной 5 см (минилапаротомия), а также из нескольких проколов на животе (малотравматичная - лапароскопическая).

Холецистит – это состояние, которое возникает на фоне желчнокаменной болезни, вызванной нарушением обмена веществ, которое приводит к образованию камней (конкрементов) в желчном пузыре.

Острый холецистит – это воспаление желчного пузыря, наиболее частое осложнение желчнокаменной болезни, которое сопровождается болевым синдромом, температурой, рвотой и тошнотой.

Лапароскопическая холецистэктомия (эндоскопическая холецистэктомия или лапароскопия желчного пузыря) – это хирургическая операция, направленная на лечение желчнокаменной болезни посредством удаления желчного пузыря вместе с камнем или новообразованием.

Плановая операция назначается при хроническом холецистите, образовании полипов и камней в желчном пузыре.

Однако, если появляются симптомы, такие как острая боль, тошнота, повышение температуры, то может идти речь об остром прогрессирующем воспалении. В этом случае операция может быть назначена на ближайшие часы после постановки диагноза.

В «СМ-Клинике» проводят как плановую, так и экстренную холецистэктомию – в течение 72 часов после возникновения болей.

Операция проводится с помощью лапароскопа (жесткого эндоскопа) через небольшие проколы в передней брюшной стенке.

Специалисты «СМ-Клиники» в совершенстве владеют всеми доступными на сегодняшний день методиками холецистэктомии, включая проведение операции при остром холецистите.

Современное высокотехнологическое оборудование «СМ-Клиники» позволяет эффективно проводить диагностику и своевременно устанавливать показания для удаления желчного пузыря.

Какие факторы влияют на скорость восстановления после эндоскопической холецистэктомии

Реабилитация после холецистэктомии обычно проходит беспроблемно и быстро. Весь период восстановления продолжается до полугода, он включает в себя не только физическое здоровье, но и психологические аспекты. Конечно, не стоит думать, что в течение шести месяцев человек будет ощущать недомогание, не сможет полноценно жить либо работать. Полная реабилитация — это срок, нужный организму для восстановления физического здоровья и психики, а также для накопления резервов, необходимых для возможного переживания новых испытаний либо стрессовых ситуаций с сохранением здоровья.

Что касается оптимального самочувствия и возможности заниматься привычной деятельностью (если, конечно, она не требует сильных физических нагрузок), то она появляется примерно спустя полторы-две недели после выполненной операции. Но для того чтобы реабилитация была действительно успешной, важно:

• на месяц либо хотя бы на две недели отказаться от половых контактов;
• придерживаться диеты, принимать меры по профилактике запоров;
• приступать к физическому труду (тренировкам) только спустя месяц после холецистэктомии, начиная с минимальных нагрузок;
• не пытаться поднимать тяжести, в первые три месяца — более трех килограмм, в следующие три месяца (до полугода после операции) — более пяти килограмм;
• на протяжении трех-четырех месяцев питаться в соответствии с диетическим столом №5.

Еще некоторые врачи советуют пациентам, перенесшим холецистэктомию лапароскопическим методом, пройти курс физиотерапевтических процедур (спустя месяц после вмешательства), а также принимать поливитаминные средства для укрепления организма.

Как долго длится процесс реабилитации после эндоскопической холецистэктомии

После завершения холецистэктомии пациента переводят в отделение хирургии. Там он будет находиться под медицинским наблюдением. Вставать под присмотром или с помощью медицинской сестры можно уже спустя 2–3 часа после операции. Спустя это же время можно начать пить воду (негазированную). Вечером рекомендуется прием легкого ужина.

Если пациент чувствует себя удовлетворительно, ему можно ходить по отделению. Его состояние проверяют с помощью проведения лабораторных анализов крови и ультразвукового исследования. Если результаты положительные, и пациент не жалуется на болевой синдром, его выписывают домой. Обычно это происходит на 2 или 3 день после холецистэктомии.

Выписывающемуся из клиники пациенту дают лист нетрудоспособности вместе с результатами анализов и рекомендациями по поводу реабилитации. Обычно дискомфорт внутри исчезает в течение недели. Но если после выписки вы почувствуете ухудшение или потребуется продление больничного, вы можете обратиться к нашему оперирующему хирургу. Он даст консультацию и ответит на ваши вопросы, при необходимости окажет помощь.

После лапароскопической холецистэктомии организм восстанавливается в течение 2–4 недель. Но нарушения стула могут беспокоить до 2–3 месяцев. Это связано с возрастанием нагрузки на органы пищеварения после удаления резервуара для желчи. Чтобы уменьшить ее, важно соблюдать специальную диету.

В течение 1 месяца после лапароскопии необходимо:

• отказаться от приема горячих ванн, посещения бассейнов, бань;
• исключить подъем тяжестей;
• воздержаться от занятий спортом и другой интенсивной нагрузки.

Для быстрого восстановления важно соблюдать правильный режим дня, принимать назначенные врачом лекарственные средства и начинать вести физически активный образ жизни постепенно.

Какие физические упражнения рекомендуются после эндоскопической холецистэктомии

Холецистэктомия проводится с помощью лапаротомии, лапароскопии или минидоступом. При лапаротомии на брюшной стенке выполняется разрез (примерно в 15 см) через который удаляется желчный пузырь (ЖП). Метод применяется, если проводится экстренная операция, есть противопоказания к лапароскопии, диагностировано острое воспаление с перитонитом или сложные поражения протоков.

Поскольку операция полостная, то требуется длительный период для восстановления. При нормальном заживлении швы снимаются на 7–10 день. В стационаре больной находится от 2 недель. Через 14–20 дней пациент уже возвращается к привычному образу жизни, но продолжает придерживаться диетического питания, избегает подъема тяжестей (на протяжении полугода) и купания в водоемах и бассейнах.

Лапороскопическая холецистэктомия считается малоинвазивным вмешательством. Во время операции делаются в брюшной стенке 4 разреза по 2 сантиметра, через которые вводят оборудование для манипуляций. При лапароскопии пациент восстанавливается быстро и может выписаться из больницы уже через 2–3 дня и достаточно быстро вернуться к привычной жизни.

При минидоступе хирург делает разрез брюшной стенки в 3–7 см. Такой разрез менее травматичный, чем при открытом доступе, но при этом дает необходимый обзор для определения состояния органов. Данный способ применяется при спайках, воспалительной инфильтрации тканей, при невозможности ввести углекислый газ.

После операции по удалению ЖП больной находится в стационаре от 3 до 5 дней. Реабилитация проходит значительно быстрее, чем после открытой операции.

Как избежать осложнений во время реабилитации после эндоскопической холецистэктомии

Все осложнения холецистэктомии можно разделить на две большие группы – возникающие непосредственно во время или сразу после операции и отдаленные осложнения.

Непосредственно во время операции хирург может столкнуться с кровотечением и непреднамеренным повреждением общего желчного протока.

Кровотечение может развиться во время любой операции, собственно каждый, даже минимальный разрез ткани приводит к небольшому кровотечению. Глубокое знание анатомического строения зоны оперативного вмешательства, высококачественное изображение (а оборудование в нашей операционной – это минимум HD-класс видео), использование современных хирургических энергий (моно- и биполярная коагуляция, ультразвуковые ножницы), прецизионная работа хирургов – делают выполнение лапароскопической холецистэктомии в GMS Hospital практически бескровной.

Повреждение общего желчного протока – пожалуй, самое грозное осложнение при холецистэктомии. Мировая статистика говорит о 0,4%–4% вероятности пересечения общего желчного или одного из печеночных протоков – а это, как минимум, инвалидизация и сложные реконструктивные операции пациенту. «Легкая» травма, в том числе электротравма – причина развития стойкого сужения (стриктуры) желчных протоков, что в свою очередь приводит к другим отдаленным последствиям, в том числе холангиту и образованию камней уже в общем желчном протоке после операции.

Чтобы избежать этих негативных последствий, ведущими мировыми экспертами разработаны принципы «безопасной холецистэктомии», которые обязательны к выполнению нашими хирургами. И это не могло не дать результата: мы очень гордимся, что с момента основания в клинике не было ни одного случая повреждения желчных протоков при удалении желчного пузыря.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – еще одно потенциально жизнеугрожающее послеоперационное осложнение, которое намного проще предотвратить, чем лечить. Это формирование тромбов, чаще всего в венах голеней, которые после операции могут оторваться и попасть в сердце, а затем в сосуды легких.

Для профилактики ТЭЛА также разработаны целая система мер. Для каждого пациента в GMS Hospital определяется индивидуальный риск тромбоэмболических осложнений, исходя из планируемой операции, имеющихся факторов риска пациента (наличие онкологического заболевания, нарушения свертывающей системы крови (тромбофилии), пожилой возраст, высокий индекс массы тела и т.д.). Точно зная степень риска, мы подбираем способ профилактики. Всем пациентам без исключения проводится эластическая компрессия нижних конечностей, а при среднем и высоком риске мы используем низкомолекулярные гепарины и/или прерывистую пневмокомпрессию с помощью специального оборудования (которое у нас есть в каждой операционной). Применение лапароскопических технологий (а именно они составляют в нашей клинике 99%, и не только при заболеваниях желчного пузыря) само по себе значительно снижает риск тромбоэмболии, по сравнению с открытой холецистэктомией.

Как обеспечить правильную диету во время реабилитации после эндоскопической холецистэктомии

После холецистэктомии необходимо помнить, что организму особенно важно получать полноценное и сбалансированное питание, чтобы адаптироваться к отсутствию желчного пузыря. В первые дни после операции ограничения довольно строгие, но дальнейшее восстановление не доставит вам серьезных трудностей.

Ваш рацион должен быть сбалансированным в соотношении 1:1:2. Это значит, что примерно 1/4 вашего рациона должна приходиться на качественные растительные жиры и полноценные белки, а половина — отдаваться сложным углеводам. Режим питания после холецистэктомии строится на основе диеты №5, предназначенной для людей с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

Как обеспечить комфорт во время реабилитации после эндоскопической холецистэктомии

Реабилитация после удаления желчного пузыря (холецистэктомии) включает обширный комплекс мероприятий, часть которых можно начинать сразу после операции. Подключают физические факторы постепенно и учитывая степень их воздействия – от более лёгких к более сильным. Конечно, учитывая состояние больного и те осложнения, которые у него есть. Последовательно комплекс реабилитационных мероприятий включает в себя:

Питьевые минеральные воды

Минеральные воды способствуют включению обменных процессов в желудочно-кишечном тракте. В результате этого усиливаются местные компенсато́рные процессы, увеличивается микроциркуляция желудка, уменьшается воспалительный процесс. Также наблюдается структурная перестройка слизистой оболочки, нормализуется моторика и, соответственно, весь процесс пищеварения. В последние годы получены достоверные данные о способности минеральных вод стимулировать выработку гормонов щитовидной и поджелудочной желёз. Наиболее эффективным является приём тёплых минеральных вод.

Составной частью водолечения также является бальнеотерапия. Ванны положительно влияют на функциональное состояние центральной и вегетативной нервных систем в целом, восстанавливают нарушенные процессы нейрорегуляции. Вследствие чего у пациента нормализуется сон, настроение, улучшается функциональное состояние печени, желудка, поджелудочной железы. Ванны рекомендуют назначать через 2–4 недели после операции при удовлетворительном состоянии и отсутствии противопоказаний.

Лечебная физкультура и массаж

Лечебная физкультура после холецистэктомии направлена на укрепление мышц брюшного пресса, усиление печёночного кровотока, желчевыделительную функцию печени. С первых дней после операции в занятия ЛФК включают упражнения для верхних и нижних конечностей, наклоны головы, упражнения для туловища. С большой осторожностью выполняют наклоны головы и туловища вперёд, с целью избежания осложнений и послеоперационной грыжи. На область послеоперационного рубца накладывают поддерживающую повязку. С 5 дня после операции увеличивают число упражнений на диафрагмальное дыхание. Вставать разрешают на 10-12 день с опорой. Самостоятельная ходьба – по мере адаптации к нагрузке. После выписки из стационара продолжатьцелесообразно и дальше – чем больше тем лучше. Режим подвижности постепенно необходимо расширять.

Массаж назначают с учётом клинических особенностей, течения процесса и сопутствующих заболеваний. Применяют все приёмы классического массажа – поглаживание, растирание, разминание и вибрацию.

Как обеспечить психологическую поддержку во время реабилитации после эндоскопической холецистэктомии

Определение 1

Послеоперационный период — это время от момента окончания операции до выздоровления или перевода пациента на инвалидность.

Холецистэктомия — это операция по удалению желчного пузыря. Холецистэктомия сопровождается значительной травмой мягких тканей передней брюшной стенки, что часто приводит к гнойным осложнениям со стороны раны в раннем послеоперационном периоде и грыже передней брюшной стенки в последующем.

Стадии послеоперационного периода и особенности сестринского ухода:

• реанимационная (до 3-х дней) — постоянное наблюдение за состоянием пациента, проведение всех необходимых медицинских процедур (капельницы, инъекции, перевязки);
• до выписки из хирургического отделения (2-3 недели) — проведение медицинских процедур, первых реабилитационных мероприятий;
• реабилитационная (до восстановления работоспособности, от 3 до 6 месяцев) — реабилитация и восстановление пациента.

К основным задачам послеоперационного периода после холецистэктомии относятся: лечение и профилактика послеоперационных осложнений (травмы желчных протоков, кровотечение, тромбоэмболия легочной артерии, резидуальный холедохолитиаз, постхолецистэктомический синдром); уход за пациентом; быстрое восстановление работоспособности.

В послеоперационном периоде пациент нуждается в максимальном уходе и внимании . В это время в виде различных осложнений проявляются все дефекты и нарушения предоперационной подготовки и операции.

Главная цель послеоперационного периода — способствовать регенерации и адаптации организма, своевременно выявлять и устранять возникающие осложнения.

Как обеспечить медицинскую поддержку во время реабилитации после эндоскопической холецистэктомии

М.В. Костюченко

В статье рассматривается проблема послеоперационных дисфункций сфинктерного аппарата желчных протоков. Описаны современные подходы к диагностике и дифференцированная хирургическая тактика в зависимости от типов нарушений в работе сфинктера с учетом специализированных миниинвазивных методов хирургической и медикаментозной коррекции.

Ключевые слова: сфинктерный аппарат, сфинктер Одди , холецистэктомия, постхолецистэктомический синдром, функциональные расстройства, Спарекс.

Холецистэктомия, как открытая (традиционный доступ), так и выполняемая с помощью миниинвазивных технологий (лапароскопия, минидоступ), приводит к патофизиологическим и патохимическим нарушениям, проявляющимся функциональными и/или органическими изменениями. Последствия удаления желчного пузыря называют постхолецистэктомическим синдромом. Этот термин включен в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра под кодом К 91.5 . Однако, по мнению большинства исследователей, он не отражает сути патологического процесса, происходящего в организме пациента после холецистэктомии, поскольку является собирательным понятием . Благодаря новым методам исследования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) удалось выявить патофизиологические сдвиги в гепатопанкреатодуоденальной системе после операции и дифференцировать органические и функциональные изменения: холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) и двигательные расстройства желчных протоков. На долю функциональных расстройств приходится 5-13% всех постхолецистэктомических изменений. Функциональным расстройствам принадлежит лидирующая позиция среди причин послеоперационного желчеистечения - 41% и значительный процент слабого или отсутствующего лечебного эффекта от эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) . Согласно Римским критериям III (2006) для описания функциональных расстройств билиарного тракта был введен термин «дисфункция сфинктера Одди». Он объединяет гетерогенную группу дисфункциональных расстройств сфинктера с общими клиническими проявлениями и закономерностями течения болезни . Прогрессированию дисфункции желчных протоков также способствуют психоэмоциональные расстройства, нарушения нейро-гуморальной регуляции моторной функции билиарной системы, изменения висцеро-висцеральных связей с повышением порога болевой чувствительности (гиперсенситивные состояния), нарушение тонуса двенадцатиперстной кишки, снижение рН химуса, дуоденит, язвенная болезнь желудка, панкреатит, раздражение БДС, внутрипротоковая и внутриполостная гипертензия, обусловленная спазмом гладкой мускулатуры стенок ЖКТ, синдром раздраженного кишечника, энтерит .