Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке. Small Bowel Bacterial Overgrowth Syndrome: Diagnosis And Treatment

Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке. Small Bowel Bacterial Overgrowth Syndrome: Diagnosis And Treatment

V. Avdeyev, Candidate of Medical Sciences M.V. Lomonosov Moscow State University

The paper considers the clinical syndrome of small bowel bacterial overgrowth and various causes and mechanisms of its development. It gives algorithms for the diagnosis and therapy of the above abnormality with particular emphasis on the role of antibiotics.

Key words: small bowel bacterial overgrowth syndrome, malabsorption, enzyme preparations, antibiotics.

Синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке наряду с целиакией и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы относится к наиболее частым причинам мальабсорбции. В содержимом тонкой кишки здорового человека присутствует небольшое количество грамположительных аэробных бактерий (не более 10⁵в 1 мл). При избыточном росте бактерий в тонкой кишке наблюдаются следующие изменения:

В области хирургических анастомозов, при образовании перемычек, спаек, стриктур может нарушаться продвижение содержимого по кишке. Аналогичные условия возникают в длинном отключенном сегменте тонкой кишки после наложения илеоеюноанастомоза. Толстокишечные бактерии нередко колонизируют дивертикулы тонкой кишки и дупликатуры, в результате чего также происходит их избыточный рост. Еще одна причина избыточного бактериального роста — хроническая интестинальная псевдообструкция; этим термином обозначают совокупность состояний, имитирующих приступы механической обструкции в отсутствие ее источника. Интестинальная псевдообструкция сопровождает заболевания, вызывающие патологию гладкой мускулатуры или нервного аппарата тонкой кишки: системную склеродермию, амилоидоз, миотоническую дистрофию, болезни Паркинсона, Гиршпрунга, Шагаса, гипотиреоз, сахарный диабет, гипопаратиреоз, феохромоцитому, а также может быть следствием приема лекарственных средств (фенотиазидов, трициклических антидепрессантов, ганглио-блокаторов, клонидина). Фактором риска развития синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке является пожилои возраст, для которого характерны снижение секреторной функции желудка, нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), хронические заболевания и постоянный прием лекарственных препаратов.

Синдром избыточного бактериального роста форум. По материалам последнего клинического руководства Американской коллегии гастроэнтерологии 2020 г.

Cиндром избыточного бактериального роста (СИБР) как определенный медицинский феномен известен уже на протяжении многих десятилетий. Хотя его дефиниция до сих пор вызывает дискуссии, принципиальное положение заключается в том, что в норме в тонкой кишке микробная колонизация должна быть значительно меньше, чем в толстой кишке. При СИБР нормальный баланс кишечной микробиоты (КМ) значительно нарушается, количество бактерий в тонкой кишке увеличивается (более 10³колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл), что является причиной появления гастроэнтерологической симптоматики. СИБР в типичных случаях формируется за счет увеличения преимущественно грамнегативных аэробных и анаэробных бактерий, ферментирующих поступающие с пищей углеводы, продуцирующих кишечные газы и вызывающих вздутие живота .

После установления важнейшей роли КМ в здоровье человека в конце 1990-х гг. количество исследований клинической роли СИБР значительно увеличилось . Появилось большое число научных статей о связи СИБР с синдромом раздраженной кишки (СРК) , воспалительными заболеваниями кишечника , склеродермией и рассеянным склерозом , нарушениями моторики , циррозом , неалкогольной жировой болезнью печени , постгастрэктомическим синдромом и многими другими заболеваниями и состояниями.

В настоящее время назрела необходимость в установлении силы и качества доказательных исследований в области СИБР, пересмотре критериев его диагностики и установлении оптимальных методов лечения . Именно этому посвящены новые клинические рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологии (АКГ), опубликованные в этом году . В процессе разработки данного руководства АКГ применялись подход GRADE и принципы лучшей клинической практики . Ниже приведены основные рекомендации и ключевые положения нового клинического руководства АКГ в отношении ведения больных с СИБР (табл. 1, 2).

Сибр лечение препараты. Синдром избыточного бактериального роста ( СИБР ) в тонкой кишке

Синдром избыточного бактериального роста ( СИБР ) - это обсеменение проксимальных отделов тонкой кишки свыше 10⁴КОЕ/мл кишечного содержимого за счет условно-патогенной микрофлоры, поступающей из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (или верхних дыхательных путей) или вследствие ретроградной транслокации микробиоты толстой кишки.

Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, патофизиология и вопросы терапии

E. P. Yakovenko, et al.

Small intestine bacterial overgrowth, pathophysiology and treatment issues

Рассмотрены клинические проявления синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке и терапия СИБР, направленная на коррекцию факторов риска развития заболевания и проведение адекватной антибиотикотерапии.

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) является местом обитания огромного количества бактерий, общая масса которых превышает 1 кг. Это сообщество можно рассматривать как самостоятельный орган — микробиом, выполняющий множество жизненно важных функций для человека . Состав микрофлоры каждого биотопа пищеварительного тракта является постоянным, что связано со способностью микроорганизмов фиксироваться к строго определенным рецепторам эпителиальных клеток слизистой оболочки (СО). В СО тонкой кишки имеются рецепторы для адгезии только аэробных бактерий, в то время как в толстой кишке преобладают рецепторы для фиксации анаэробных штаммов . Количественные и качественные колебания состава микробиоты определяются возрастом человека, характером его питания, образом жизни, эпидемиологическими особенностями региона проживания, временем года и даже временем суток .

В двенадцатиперстной, тощей и начальных отделах подвздошной кишки общее число бактерий составляет 10²–10⁴колониеобразующих единиц на 1 г содержимого (КОЕ/г), которые локализуются преимущественно пристеночно. Важно отметить, что в данном биотопе практически отсутствуют облигатно анаэробные бактерии, а также представители семейства энтеробактерий и, в первую очередь, кишечная палочка. В дистальных отделах тонкой кишки концентрация микроорганизмов возрастает и составляет 10⁵–10⁹КОЕ/г, появляются ан­аэробные бактерии (бактероиды, бифидобактерии и др.). Толстая кишка является основным местом обитания нормальных кишечных бактерий, содержание которых составляет 10¹¹–10¹²КОЕ/г, что приблизительно равно 1/3 сухой массы фекалий. В данном биотопе обнаруживаются бактероиды, бифидобактерии, энтерококки и клостридии, лактобациллы, кишечные палочки, стрептококки, стафилококки, кандиды и ряд других бактерий. В последнее время с использованием молекулярно-генетических методов было показано, что микробиота кишечника включает около 400 различающихся между собой типов бактерий, большинство из которых относятся к родам Firmicutes и Bacteroides , объединенных в три различных энтеротипа, и требуются дальнейшие исследования для уточнения их структуры и функции .

Лечение сибр народными средствами. Дисфункция сфинктера Одди и синдром избыточного бактериального роста в кишечнике

Е.А. Лялюкова, кандидат медицинских наук, доцент
М.А. Ливзан, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск

Ключевые слова : дисфункция сфинктера Одди, синдром абдоминальной боли, заболевания билиарного тракта, желчный пузырь, холецистэктомия, диагностические критерии, метаболизм желчных кислот, кишечная микрофлора, диетотерапия, урсодезоксихолиевая кислота, микробная контаминация.

У значительной части больных после холецистэктомии развивается дисфункция сфинктера Одди (ДСО) . Согласно Римскому консенсусу III (2006 г.) под дисфункцией сфинктера Одди понимают нарушение его сократительной функции, препятствующее нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку .

Синдром абдоминальной боли

Считают, что в первый месяц после холецистэктомии более чем у 80% больных преобладает гипертонус сфинктера Одди, что связано с выключением регулирующей роли сфинктера Люткенса . Болевой синдром при наличии дисфункции сфинктеров в большинстве случаев обусловлен спазмом сфинктера Одди.

Диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди :

1. эпизоды выраженной боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье, в сочетании со всеми следующими признаками;
2. продолжительность 30 мин. и более;
3. частота развития симптомов: 1 раз и более за последние 12 мес;
4. интенсивность боли значительная: нарушает ежедневную активность и требует обращения за медицинской помощью;
5. отсутствуют структурные изменения, которые объясняли боль.

Следует помнить, что клинические симптомы (в первую очередь абдоминальные боли) после удаления желчного пузыря наблюдаются в 70-80% случаев и могут быть обусловлены целой группой причин, среди которых наиболее значимыми являются: диагностические ошибки, допущенные на дооперационном этапе во время обследования больного и/или во время операции; обострение или прогрессирование существовавших до операции заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны, технические погрешности и тактические ошибки, допущенные при проведении операции . Клинические симптомы могут быть обусловлены недиагностированными и некоррелированными заболеваниями, существовавшими еще в предоперационный период (хронические заболевания печени, стриктуры, стенозы желчных путей как врожденного, так и приобретенного характера, камни желчных протоков, холангит, панкреатиты, доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы, особенно с локализацией процесса в области головки, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, включая эрозивно-язвенные изменения, а также пара- и перипапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки). Ошибки, допущенные во время холецистэктомии: невыявленные камни в общем желчном протоке, повреждение протоков, оставление длинной культи пузырного протока и др. .

Газообразующие бактерии в кишечнике. Недостаток ферментов в ЖКТ

Недостаток ферментов приводит к тому, что большое количество непереваренных остатков пищи попадает в нижние отделы пищеварительного тракта. Там активизируются процессы гниения и брожения. При бродильных процессах отмечается резкое газообразование , вздутие живота, урчание, переливание, усиление выделения газов (углекислого и метана). Чаще это наблюдается после приема растительной пищи, молока, ржаного хлеба.

Гнилостные процессы ( диспепсии ) развиваются при избыточном употреблении белков пищи за счет усиленного ферментативного переваривания их. Метеоризм при этом менее выраженный, но выделяющиеся наружу газы более зловонные за счет сероводорода и аммиака.

В образовании углекислого газа имеют значение уровень соляной кислоты в желудке и активность секрета поджелудочной железы, ферментативная недостаточность (непереносимость лактозы, фруктозы, пшеницы).

Большее количество газов представлено кишечными газами (до 75%). Они образуются в процессе ферментной деятельности бактерий кишечника при переваривании компонентов пищи.

В тонкой кишке мелкие пузырьки газа перемешиваются с пищей. Только 20% газов бактериального происхождения.

В толстой кишке газы в 100% образуются бактериями, а из-за высокой плотности содержимого в кишечнике нарушаются процессы проникновения газов в кровь. Это создает условия для скопления большого количества газов.

У здорового человека за сутки может выделяться от 0,5 до 1.5 л газов. «Пищей» для бактерий толстой кишки служит перевариваемая клетчатка – целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины, пищевые волокна. В нормальных условиях большое количество газов поглощается бактериями (аэробами), которые также обитают в толстой кишке. Нарушение соотношения бактерий, образующих газ и бактериями, поглощающими его, вызывает метеоризм.

Газы, вырабатываемые микрофлорой, участвуют в регуляции работы кишечника, например, метан способствует замедлению перистальтики и вызывает запоры, а углекислый газ регулирует перистальтику толстой кишки, усиливая перистальтику.

Сибр диета. Текст научной работы на тему «Особенности рациона питания пациентов с синдромом избыточного бактериального роста в кишечнике, резистентным к антибиотикотерапии»

Для корреспонденции

Пилипенко Владимир Иванович - кандидат медицинских наук,

научный сотрудник отделения гастроэнтерологии и гепатологии

ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»

Адрес: 115446, Россия, г. Москва, Каширское шоссе, д. 21

Телефон: (499) 613-10-91

E-mail: pilipenkowork@rambler.ru

https://orcid.org/0000-0001-5632-1880

Пилипенко В.И., Исаков В.А., Власова А.В., Найденова М.А.

Особенности рациона питания пациентов с синдромом избыточного бактериального роста в кишечнике, резистентным к антибиотикотерапии

Features of nutrition pattern of patients with small intestinal bacterial overgrowth resistant to therapy

Pilipenko V.I., Isakov V.A., Vlasova A.V., Naidenova M.A.

ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Москва, Россия Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety, Moscow, Russia

Синдром избыточного бактериального роста в кишечнике (СИБР) - широко распространенное заболевание, характеризующееся существенным снижением качества жизни. Лечение антибиотиками СИБР недостаточно эффективно, и частота рецидивов после успешной терапии высока. Одним из наиболее важных факторов изменения микробиома кишки могут являться особенности питания, способствующие формированию СИБР.

Целью исследования было сопоставление рациона питания больных с СИБР, резистентным к терапии, и вылечившихся пациентов.

Материал и методы. У 458 пациентов с помощью водородно-метанового дыхательного теста с лактулозой выявлен избыточный рост водород-продуцирую-щей микрофлоры в тонкой кишке и назначена терапия антибактериальными препаратами. У всех участников методом суточного воспроизведения собирали данные фактического питания. Блюда полученных рационов преобразовывали в составляющие продукты согласно закладке блюд, которые суммировали по массе за день и сопоставляли с нормами потребления согласно концепции пирамиды здорового питания для данной калорийности рациона. В исследовании сопоставляли данные анализа рациона питания пациентов с резистентным к терапии СИБР и тех, у кого терапия СИБР была успешной. Результаты и обсуждение. Контрольное исследование содержания водорода в выдыхаемом воздухе выполнено у 79 повторно явившихся пациентов, из них у 38 (48,9%) человек через 2 мес после терапии выявлен СИБР. Сопоставлением структуры питания этих пациентов было установлено, что для лиц с резистентным к терапии СИБР характерно более высокое потребление гречихи (0,41+0,47 против 0,14+0,35 относительно нормы потребления злаков, р

Для цитирования: Пилипенко В.И., Исаков В.А., Власова А.В., Найденова М.А. Особенности рациона питания пациентов с синдромом избыточного бактериального роста в кишечнике, резистентным к антибиотикотерапии // Вопр. питания. 2019. Т. 88, № 5. С. 31-38. doi: 10.24411/0042-8833-2019-10051

Статья поступила в редакцию 29.04.2019. Принята в печать 19.09.2019.

For citation: Pilipenko V.I., Isakov V.A., Vlasova A.V., Naidenova M.A. Features of nutrition pattern of patients with small intestinal bacterial overgrowth resistant to therapy. Voprosy pitaniia . 2019; 88 (5): 31-8. doi: 10.24411/0042-8833-2019-10051 (in Russian) Received 29.04.2019. Accepted 19.09.2019.

бления жировой продукции, р

Заключение. Терапия антибактериальными препаратами неэффективна почти у половины пациентов с СИБР водород-продуцирующей микрофлоры. По результатам исследования установлены отличия паттерна питания пациентов с резистентным к терапии СИБР в отношении потребления злаков, мяса птицы, сливочного масла, добавленных сахаров и творога. Полученные данные могут быть использованы для разработки мер диетологического обеспечения терапии СИБР и профилактики его рецидивов.

Ключевые слова: дыхательный тест с лактулозой, синдром избыточного бактериального роста, метан, водород, фактическое питание

Small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) is a widespread disease characterized by a significant decrease in the quality of life. Antibiotic treatment with SIB O is not effective enough and the recurrence rate is high. Long-term dietary patterns can shift the composition of the microbiota.

The aim of the study was to compare the pattern of nutrition of patients with SIBO, resistant to therapy and cured patients.

Materials and methods. SIBO H2 has been identified in 458 patients using hydrogen-methane breath test with lactulose, and therapy with intestinal antiseptics and control breath test after 2 months was prescribed. 24 hour recalls or three-day food records were collected from all participants. The photographs were used to estimate the size of the portions eaten. According to food composition and portion all dishes in food diary were converted into constituent products by food groups, which were summed by weight per day and compared with the norms of consumption of the pyramid of healthy nutrition for a given caloric intake. The study compared dietary patterns of patients with resistance to the therapy of SIBO and those who had successful therapy.

Results and discussion. Control of the hydrogen content in the exhaled air was performed only in 79 re-appeared patients, 38 (48.9%) of them in 2 months after therapy revealed the presence of SIBO H2>20 ppm. A comparison of the nutrition of these patients showed that patients resistant to therapy had higher consumption of buckwheat (0.41+0.47 vs 0.14+0.35 relative to the rate of consumption of cereals, p

С 1970-х гг. проблема синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) остается актуальной для исследователей, однако вопросы диагностики и лечения окончательно не решены . Под СИБР понимают патологическое состояние, обусловленное увеличением плотности колонизации тонкой кишки микрофлорой (>105 КОЕ/см3 кишечного аспирата), что может сопровождаться нарушениями опорожнения кишечника, абдоминальной болью, избыточным газообразованием и явлениями мальабсорбции. По данным литературы, распространенность СИБР достаточно высока: 9-84% у больных гастроэнтерологического профиля . Устранение СИБР, как правило, сопровождается существенным снижением выраженности гастроэнтерологических симптомов . Общепринятая терапия СИБР заключает-

ся в курсовом назначении антибактериальных препаратов, однако вероятность рецидива синдрома довольно высока и достигает 43% к 9 мес после терапии . Повторное назначение противорецидивных курсов анти-биотикотерапии может помочь, однако этот путь повышает вероятность формирования резистентной к антибиотикам микрофлоры . При исключении наиболее очевидных причин избыточного бактериального роста (оперативные вмешательства на кишечнике и желудке, наличие заболеваний, серьезно замедляющих кишечный транзит) возможной причиной повторного формирования СИБР могут быть особенности питания таких пациентов, которые влияют на баланс микрофлоры. В настоящее время большой объем данных указывает на то, что паттерн питания является наиболее мощным

фактором формирования состава кишечной микрофлоры . Согласно данным литературы, энтеротипы микрофлоры четко ассоциированы с определенными особенностями питания: энтеротип Bacteroides чаще выявляется при «западном» типе питания, богатом белком и жиром, что обусловлено влиянием на секрецию желчи и состав желчных кислот, а энтеротип Prevotella ассоциирован с доминированием в рационе крахмалистой пищи и простых сахаров, причем изменение паттерна питания со временем приводит к смене энте-ротипа кишечной микрофлоры . Паттерн питания количественно оценивает продуктовый набор пациента по отношению к рекомендованным уровням (величинам) потребления различных групп продуктов (пирамиды здорового питания) . Ранее нам удалось показать достоверные отличия паттерна питания пациентов с различными вариантами СИБР: для пациентов с избытком водород-продуцирующей микрофлоры характерно повышенное потребление мяса птицы, для пациентов с избытком метаногенной микрофлоры - более высокое потребление блюд из рыбы .

Учитывая значимость питания во влиянии на состав микрофлоры, целью работы стало изучение особенностей структуры питания пациентов с резистентным к лечению СИБР для последующей разработки мер диетологической коррекции паттерна питания и предупреждения рецидивов СИБР.

Психосоматика сибр.

Ключевые слова

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Елфимова Е.В., Елфимов М.А., Березкин А.С.

На модели синдрома раздраженной кишки анализируются основные концепции психосоматических взаимоотношений при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, рассматриваются основные методы лечения с учетом их специфического влияния на желудочно-кишечный тракт.

PSYCHOSOMATIC RELATIONSHIPS DURING GASTROINTESTINAL DISEASE ON THE MODEL OF IRRITABLE BOWEL SYNDROME

On the model of irritable bowel syndrome basic concept of psychosomatic relationships in diseases of the gastrointestinal tract and main methods of treatment tailored to their specific effects on the gastrointestinal tract аre analyzed.

текст научной работы на тему «психосоматические взаимоотношения при заболеваниях желудочно- кишечного тракта на модели синдрома раздраженного кишечника»

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА НА МОДЕЛИ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

Елфимова Е. В. 1, Елфимов М. А. 2, Березкин А. С. 3

1 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов»

2 ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха» УДП РФ»

3 Государственное казенное учреждение здравоохранения города Москвы «Психиатрическая больница № 5 Департамента здравоохранения Москвы»

PSYCHOSOMATIC RELATIONSHIPS DURING GASTROINTESTINAL DISEASE ON THE MODEL OF IRRITABLE BOWEL SYNDROME

Elfimova E. V. \ Elfimov M. A. 2, Berezkin A. S. 3

1 Faculty training of health care workers of Russian Peoples' Friendship University

2 Federal State Budget Institution «Clinical Sanatorium «Barvikha» of Administration of President of the Russian Federation

3 State Institution «Psychiatric hospital № 5» of Moscow Department of Health

Елфимова Елена Владимировна — д.м.н., психиатр-консультант Медицинского центра Банка России, профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПКМР РУДН

Елфимов Михаил Алексеевич -д.м.н., консультант ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха» УДП РФ»

Березкин Александр Сергеевич — к. м.н., главный врач ГКУЗ ПБ № 5 ДЗМ, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии

и психотерапии ФПК МР РУДН

Elfimova E. V. MD, Consultant Psychiatrist of Medical Center of Bank of Russia, professor of the Department of «Psychiatry, Addiction and Psychotherapy» of Faculty training of health care workers of Russian Peoples' Friendship University

Elfimov M. A. MD, Consultant of Federal State Budget Institution «Clinical Sanatorium «Barvikha» of Administration of President of the Russian Federation

Berezkin A. S. Ph.D., Head of the Department of «Psychiatry, Addiction and Psychotherapy» of Faculty training of health care workers of Russian Peoples' Friendship University, Chief Doctor of State Institution «Psychiatric hospital № 5» of Moscow Department of Health

Елфимова

Елена Владимировна

Elfimova Elena V.

E-mail:

elfelena@yandex.ru

Резюме

На модели синдрома раздраженной кишки анализируются основные концепции психосоматических взаимоотношений при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, рассматриваются основные методы лечения с учетом их специфического влияния на желудочно-кишечный тракт.

Ключевые слова: Синдром раздраженного кишечника, энтеральная нервная система, психосоматические взаимоотношения, лечение

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 116 (4):83-88

Summary

On the model of irritable bowel syndrome basic concept of psychosomatic relationships in diseases of the gastrointestinal tract and main methods of treatment tailored to their specific effects on the gastrointestinal tract аге analyzed.

Keywords: Irritable bowel syndrome, the enteric nervous system, psychosomatic relationships, treatment Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 116 (4):83-88

Исследования показали, что проблемы со здоровьем более чем у 40 % пациентов, обращающихся за помощью к специалистам по внутренним заболеваниям, носят гастроэнтерологический характер. От 30 до 70 % пациентов, обратившихся к гастроэнтерологам, страдают нарушениями функциональной природы, а на долю синдрома раздраженного толстого кишечника (СРТК) приходится 50-70 % от всей функциональной патологии толстой кишки . У женщин заболевание встречается в 3-4 раза чаще, дебют заболевания в 90 % случаев приходится на возраст до 40 лет у мужчин и до 30 лет у женщин . Пациенты с СРТК в 2-3 раза чаще посещают врачей соматического профиля, чем другие больные.Стресс является важным фактором риска начала данного заболевания и важным предиктором его исхода. Паническое расстройство, тревога и депрессия встречаются у 50-60 % больных, причем тревога проявляется уже на начальных этапах болезни, а депрессия присоединяется через некоторое время .