Препараты для лечения ожирения: как они работают и что вы должны знать

Препараты для лечения ожирения: как они работают и что вы должны знать

Лариса Гавриленко:

Назначение препаратов, зарегистрированных в качестве лекарственных средств для лечения ожирения, рекомендовано пациентам, которые не могут достичь в течение 3–6 месяцев клинически значимого снижения массы тела на 5–10 % на фоне немедикаментозных методов терапии и/или на этапе удержания достигнутого результата. При этом в случае средней или тяжелой стадии ожирения при наличии хотя бы одного осложнения, ассоциированного с заболеванием, назначение фармакотерапии показано сразу на фоне немедикаментозных способов.

Назначение лекарственных средств для терапии ожирения рекомендовано при ИМТ ≥30 кг/м2 или при ИМТ ≥27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний.

Специалисты Российской ассоциации эндокринологов предлагают оценивать эффективность лекарственной терапии ожирения спустя 3 месяца после начала лечения. Неэффективным может считаться снижение массы тела менее чем на 5 % от исходной в течение 3 месяцев. Безопасность терапии следует оценивать спустя 1–3 месяца от момента назначения препарата и не реже, чем раз в 3 месяца в дальнейшем.

Лечение заболеваний, ассоциированных с ожирением, проводится в рамках соответствующих стандартов согласно клиническим протоколам и рекомендациям. При этом предпочтительно назначение лекарственных препаратов, не влияющих на массу тела или способствующих ее снижению.

Лариса Гавриленко:

Крайне важно обращать внимание на потенциально возможные нежелательные реакции ряда лекарственных средств, в том числе повышающих аппетит и массу тела, например, гистаминоблокаторов, антидепрессантов, препаратов с антихолинергическим действием. Необходимо избегать лекарственных средств, которые могут вступать в неблагоприятные взаимодействия с препаратами для лечения ожирения.

Рациональная медикаментозная терапия не предполагает применение пищевых добавок или БАД в связи с отсутствием доказательных данных об их эффективности и безопасности в лечении ожирения.

Связанные вопросы и ответы:

Что такое препараты для лечения ожирения

Современный препарат для лечения ожирения. По своему составу он является аналогом человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), который обладает особым свойством уменьшать чувство голода, вызывать чувство сытости. Вырабатывается ГПП-1 у человека в тонком кишечнике и является природным регулятором аппетита.

Препарат Лираглутид, действуя как природный ГПП-1, стимулирует центр насыщения и подавляет центр аппетита в гипоталамусе, усиливает чувство наполнения желудка, увеличивает чувство сытости, уменьшает чувство голода, за счет этого снижаются порции потребляемой пищи.

Лечение Лираглутидом обеспечивает хороший результат лечения и приводит к стабильной потере веса. Благодаря ему снижаются сердечно-сосудистые риски, уменьшается выраженность ночного апноэ, улучшаются показатели глюкозы крови у пациентов с нарушениями углеводного обмена.

Введение препарата парентеральное, пациент производит инъекции подкожно самостоятельно в жировую клетчатку живота 1 раз в сутки.

Однако при применении Лираглутида у некоторых пациентов возникает тошнота, возможна рвота, диарея. Обычно эти побочные эффекты нетяжелые и при продолжении приема препарата их выраженность постепенно уменьшается. Отметим, что данный препарат противопоказан при медулярном раке щитовидной железы, множественной эндокринной метаплазии 2-го типа, имеющейся депрессии, склонности к суициду даже в анамнезе; также имеются и другие противопоказания к применению.

Как эффективны препараты для лечения ожирения

Несмотря на то что проблема обозначена, а ее причины установлены, значительных успехов в ее решении не наблюдается. И для этого есть несколько причин.

Во-первых, «коварство» ожирения как болезни заключается в том, что экзогенно-конституциональное ожирение длительное время не имеет ярковыраженных симптомов, кроме изменения внешности. Поэтому сам пациент и его окружение не считают проблему серьезной, поскольку при избыточной массе тела и на начальных стадиях ожирения качество жизни практически не страдает. И только когда появляются симптомы, создающие ограничения для жизни и профессиональной деятельности, или формируются признаки коморбидных заболеваний, человек признает проблему, требующей вмешательства, и обращается к врачу. А это, как правило, уже требует достаточно активных действий со стороны врача с привлечением медикаментозной терапии.

Во-вторых, пациентов достаточно часто не удовлетворяет эффективность проводимой терапии и возникающие рецидивы после отмены терапевтического курса. Обычно, осознав проблему, пациент желает как можно быстрее добиться ее положительного решения и разочаровывается, если этого не происходит, а процесс лечения требует длительного периода приема препаратов и ограничений в количестве и разнообразии принимаемой пищи — изменения пищевого поведения. Иногда по этой причине пациент вообще отказывается от лечения. Поэтому очень важным компонентом в лечении ожирения является психотерапия.

Ожирение и развивающиеся на этом фоне метаболические нарушения имеют прогрессирующее течение, особенно если пациент не меняет образа жизни и пищевое поведение или меняет на время, но впоследствии возвращается к прежнему образу жизни. Как любое другое эндокринное заболевание с нарушениями углеводного и жирового обмена, ожирение требует постоянного (иногда пожизненного) контроля, ограничений в питании и своевременного лечения. И если больной сахарным диабетом принимает такую тактику, то для пациента с ожирением осознание такой необходимости происходит не всегда своевременно. И даже если это происходит, пациент готов получать медикаментозную терапию, то обычно в качестве поддерживающей. И это третий фактор, по нашему мнению, ограничивающий решение проблемы ожирения, поскольку зарегистрированные для лечения ожирения препараты имеют ограниченный период приема.

Какие препараты для лечения ожирения наиболее популярны

Какие побочные эффекты могут быть связаны с приемом препаратов для лечения ожирения

Лечение сексуальных дисфункций при ожирении должно быть направлено на все патогенетические факторы их развития и, при необходимости, включать препараты, нормализующие липидный обмен , или вазоактивные средства (ингибиторы ФДЭ-5), предназначенные исключительно для модуляции эрекции . Основным компонентом терапии, однако, должны быть средства, направленные на устранение главного патогенетического фактора – ожирения.

К основным методам снижения массы тела относят диету, усиление физической активности и фармакотерапию. Известно, что только изменение стиля жизни и увеличение физической активности уже позволяют добиться улучшения сексуальной функции у каждого третьего мужчины с ожирением и ЭД . Тем не менее, принимая во внимание тот факт, что социальное значение пищи у мужчин гораздо выше, чем у женщин, а ожирение считается гораздо меньшим эстетическим недостатком, добиться устойчивого снижения веса немедикаментозными средствами практически невозможно. Согласно данным Национального института здоровья США, масса тела у 30-60% пациентов возвращается к прежнему значению в течение года и почти у всех – в течение 5 лет . Таким образом, включение фармакологических препаратов в комплексную терапию больных ожирением становится очевидным.

При выборе препарата для лечения ожирения у мужчин с ЭД следует предпочесть средства, не усугубляющие нарушения со стороны половой функции, сочетающиеся с препаратами, направленными на улучшение эрекции, и обладающие минимальными побочными эффектами . Кроме того, сосуществование ЭД и депрессии часто сопровождается снижением качества жизни, поэтому дополнительным преимуществом препарата будет способность корректировать пищевое поведение, снижая количество потребляемой пищи без ущерба ее социальной значимости, а также улучшать метаболические показатели и качество жизни.

Стоит отметить, что средства, уменьшающие всасывание питательных веществ, не обладают способностью корректировать пищевое поведение и усиливать метаболизм уже имеющейся жировой ткани, поэтому им свойственно более отложенное и менее устойчивое действие. Кроме того, побочные эффекты таких препаратов в виде метеоризма и непроизвольного стула могут крайне негативно сказаться на сексуальной жизни .

Одним из препаратов для снижения массы тела, зарегистрированных в РФ, отвечающих всем желательным критериям и обладающих крепкой доказательной базой, является Редуксин®, представляющий собой комбинацию сибутрамина с микрокристаллической целлюлозой .

Могут ли препараты для лечения ожирения быть использованы в качестве единственного метода для похудения

Лекарственные препараты для лечения ожирения назначаются при условии, если индекс массы тела (ИМТ) пациента больше 30 кг/м2 или больше 27 кг/м2 при наличии факторов риска и сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета, сердечной недостаточности).

Для консервативного лечения ожирения используются следующие препараты:

• Средства от ожирения периферического действия. Они препятствуют расщеплению и последующему всасыванию жиров, поступающих с пищей (около 30%), создавая тем самым дефицит энергии, что приводит к снижению массы тела. Минусом является побочные эффекты в виде маслянистых выделений из прямой кишки, метеоризма, частых позывов к дефекации, а также повышенный риск образования камней в желчном пузыре.
• Средства от ожирения центрального действия, или, как говорят в народе, «подавители аппетита». Они ускоряют чувство насыщения, снижая количество потребляемой пищи. Его использование требует обязательного врачебного наблюдения, контроля артериального давления и пульса. В связи с развитием сердечно-сосудистых рисков (инфаркт, инсульт) средство запрещено во многих странах мира.
• Аналоги человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1). Эта группа относится к физиологическим регуляторам аппетита. Они усиливают чувство насыщения и одновременно ослабляют чувство голода, что позволяет снижать количество потребляемой пищи. Одним из минусов данных препаратов является довольно высокая стоимость.

Как долго нужно принимать препараты для лечения ожирения

Терапия ожирения ставит своей целью не только снижение веса, но и предотвращение или улучшение течения сопутствующих заболеваний и максимальное снижение риска развития ССЗ и их осложнений . Клинически значимый эффект, сопровождающийся улучшением кардиометаболических параметров, наблюдается уже при снижении массы тела на 5% от величины исходного веса. Исследования эффективности немедикаментозных мер снижения веса показали, что следование диетическим рекомендациям и соблюдение режима физической активности у некоторых пациентов позволяют добиться ощутимых результатов, однако, в большинстве случаев закрепить их не удается: 65% пациентов вновь набирают вес в течение года, и подавляющее большинство – в течение следующих 5 лет, причем нередко масса тела становится даже больше исходной . Без фармакотерапии достигают клинически значимого эффекта и удерживают его только 4-5% пациентов .

Добавление лекарственных препаратов к модификации образа жизни может помочь пациентам достичь целевого снижения массы тела и уменьшить риск осложнений, связанных с ожирением . Фармакотерапия рекомендуется в качестве дополнения к модификации образа жизни у лиц с ИМТ не менее 30 кг/м2 или не менее 27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний . На данный момент в российские клинические рекомендации по лечению ожирения у взрослых входят орлистат, сибутрамин, сибутрамин + метформин, лираглутид . С учетом широчайшей распространенности коморбидных заболеваний у пациентов с ожирением, необходимо иметь в виду, что орлистат, например, не подходит пациентам, получающим варфарин и другие пероральные антикоагулянты непрямого действия, имеющим синдром хронической мальабсорбции или холестаз . Сибутрамин противопоказан пациентам с ишемической болезнью сердца, неконтролируемой АГ, хронической сердечной недостаточностью в стадии декомпенсации, окклюзионными заболеваниями периферических артерий, нарушениями ритма . Таким образом, медикаментозное лечение ожирения у коморбидных пациентов требует рассмотрения лекарственных препаратов, безопасных при наиболее типичных для ожирения коморбидных патологиях и даже тормозящих их развитие . Одной из наиболее перспективных групп препаратов в этом отношении является арГПП-1 .

Могут ли препараты для лечения ожирения быть использованы для поддержания веса

Применение лекарственных средств для коррекции веса показано при неэффективности немедикаментозных методов (снижение массы тела менее 5% в течение 3 месяцев лечения) следующим категориям пациентов :

лицам с ИМТ ≥30 без сопутствующих факторов риска ожирения;

пациентам с ИМТ ≥27 и сопутствующими факторами риска ожирения (артериальной гипертензией, дислипидемией, сахарным диабетом (СД) типа 2, СОАС и т.д.).

Основные принципы фармакотерапии ожирения :

препараты должны быть дополнением к изменению образа жизни;

не существует идеального препарата, подходящего всем пациентам;

эффективными средствами для уменьшения массы тела считаются те, с помощью которых можно добиться снижения исходного веса не менее чем на 5% в год;

медикаментозное лечение ожирения проводится в течение длительного времени;

если пациент не снижает вес как минимум на 5% через 12 недель лечения, препарат должен быть либо отменен, либо изменена доза или режим приема;

не рекомендуется использовать медикаментозные препараты для лечения ожирения в косметологических целях и в тех случаях, когда снижение массы тела возможно без их применения.

В настоящее время для медикаментозного лечения ожирения в РФ согласно инструкциям по применению разрешены орлистат (ингибитор желудочно-кишечных липаз), сибутрамин (препарат центрального действия с серотонинергической и адренергической активностью), сибутранмин+целлюлоза (препарат центрального действия с серотонинергической и адренергической активностью в сочетании с микрокристаллической целлюлозой, которая обеспечивает энтеросорбирующее и дезинтоксикационное действие), лираглутид (агонист ГПП-1) .

Производное лейцина, ингибирует желудочно-кишечные липазы, что на 30% уменьшает всасывание триглицеридов в кишечнике. Может применяться в течение длительного времени. Эффективность сохраняется на всем протяжении приема препарата. Степень безопасности сравнима с плацебо. Не имеет неблагоприятных сердечнососудистых эффектов.

Препарат в дозе 60 мг 3 раза в сутки относится к безрецептурным препаратам, а в дозе 120 мг 3 раза в сутки — к препаратам, отпускаемым по рецепту.

При приеме орлистата в дозе 120 мг 3 раза в сутки процент пациентов, которые достигли клинически значимой (≥5%) потери веса за 1 год, варьируется от 35 до 73%. По данным мета анализа средняя потеря веса при приеме орлистата составляет 2,9 кг .

Прием орлистата в дозе 120 мг 3 раза в сутки снижает риск развития ССО и сопровождается улучшением показателей ОХ и ЛПНП, глюкозы, АД . Данные исследования XENDOS (3305 пациентов, терапия орлистатом в течение 4 лет в дозе 120 мг 3 р/сутки) выявили потерю массы тела в течение 4 лет на 2,7 кг (≈2,4% от начальной массы тела) больше, чем в группе плацебо, и значительное снижение риска развития СД 2-го типа с 9,0% в группе плацебо до 6,2% . Прием орлистата в дозе 60 мг 3 раза в сутки приводит к потере массы тела на 2,5 кг больше по сравнению с плацебо в течение 12 месяцев .

Побочные эффекты: размягчение стула, жировые выделения из ануса, диарея, снижение всасывания жирорастворимых витаминов, синдром мальабсорбции. Эти неблагоприятные последствия могут снизить комплаентность пациентов или привести к прекращению приема препарата. Побочные явления могут быть уменьшены путем совместного применения волоконно-содержащих БАД .