Безопасность и эффективность удаления желчного пузыря у пожилых пациентов

Безопасность и эффективность удаления желчного пузыря у пожилых пациентов

Процесс восстановления организма зависит от типа операции. В 80 % случаев желчный пузырь удаляют малотравматичным лапароскопическим методом, через маленькие разрезы. В случаях, когда в желчном пузыре большие камни, сильное воспаление, инфекция или рубцовая ткань, возникшая от предыдущей операции, делается большой разрез — открытая холецистэктомия.

От любой операции по удалению желчного пузыря (холецистэктомии) через некоторое время могут проявиться побочные эффекты: потеря аппетита, тошнота и диарея. Справиться с ними поможет специальная диета и лекарственная терапия, назначенная врачом. Очень важно после выписки из стационара не забывать про небольшие физические нагрузки, чаще выходить на прогулки (на короткие расстояния). После одобрения лечащего врача можно заняться плаванием, йогой, велоспортом или ходьбой на длинные расстояния.

Восстановление после лапароскопической операции

В большинстве случаев после удаления желчного пузыря лапароскопическим методом можно идти домой через несколько часов или на следующий день после операции. Пожилых пациентов могут подержать в стационаре 2-3 дня. Очень важно больше отдыхать и избегать сильной физической активности в течение 2-4 недель или до особых указаний лечащего врача.

Восстановление после полостной операции по удалению желчного пузыря

При удалении желчного пузыря открытым методом нужно некоторое время провести в стационаре. Когда пожилой человек сможет самостоятельно передвигаться, пить и принимать пищу без болевых ощущений, его выписывают (на 3-10 день). Восстановление после открытой операции занимает от 4 до 6 недель.

Связанные вопросы и ответы:

Какие факторы влияют на решение о необходимости удаления желчного пузыря у пожилых пациентов

Статью проверил доктор медицинских наук
Ширинский Владислав Геннадьевич

На сегодняшний день операция по удалению желчного пузыря, или холецистэктомия, является одной из самых часто проводимых манипуляций в абдоминальной хирургии. Данный тип хирургического вмешательства может осуществляться как в экстренном, так и в плановом порядке. Кроме этого, существует несколько разновидностей холецистэктомии. Ниже мы расскажем о том, когда надо удалять желчный пузырь, рассмотрим противопоказания и виды процедуры.

Показания для холецистэктомии

Первоочередное показание к данной операции — это острый воспалительный процесс, локализующийся в области желчного пузыря. Однако еслипротекает в бескаменной форме, можно обойтись консервативными мероприятиями. А вот наличие камней или деструктивные формы холецистита — это прямой повод для удаления желчного пузыря.

Ещё одно показание — это хронический холецистит, протекающий с частыми обострениями, развёрнутыми симптомами или признаками нарушения функциональной активности желчного пузыря.

Холецистэктомия обязательно проводится при желчнокаменной болезни, сопровождающейся выраженной клинической картиной, например, приступообразной болезненностью в области правого подреберья и так далее.

Необходимость операции при бессимптомной— это спорный вопрос. На сегодняшний день врачи сошлись во мнении о том, что хирургическое вмешательство целесообразно в том случае, если диаметр камней составляет три и более сантиметров.

Кроме этого, холецистэктомия осуществляется при кальцинозе желчного пузыря в связи с высоким риском озлокачествления патологического процесса.

Также операция назначается при наличии полипа желчного пузыря, размеры которого превышают один сантиметр, или если он располагается на сосудистой ножке.

Противопоказания к операции

Говоря о противопоказаниях, мы можем рассматривать только плановые операции. При наличии экстренных показаний соотношение риска и пользы оценивается индивидуально.

Таким образом плановая холецистэктомия откладывается при:

• соматических заболеваниях в стадии декомпенсации;
• острых инфекционных болезнях;
• нарушениях со стороны свёртывающей системы крови.

Кроме этого, лапароскопическое хирургическое вмешательство противопоказано при наличии спаек, воспаления брюшины, клинических признаков острого холецистита на протяжении трёх и более дней.

Разновидности процедуры

На сегодняшний день существует два основных варианта холецистэктомии:

лапароскопическая — малотравматичный метод, при котором доступ к желчному пузырю получается путём нескольких небольших проколов передней брюшной стенки и введения в них эндоскопа;

лапаротомическая — открытая операция, в ходе которой наносятся классические большие разрезы.

В 2016 году учёные из Южно-Уральского государственного медицинского университета опубликовали работу, по результатам которой была доказана большая предпочтительность лапароскопического вмешательства перед традиционным доступом. Однако, как мы уже сказали, лапароскопия имеет ряд противопоказаний, при которых единственный возможный вариант — это лапаротомическая операция.

Какие методы и техники используются при удалении желчного пузыря у пожилых пациентов

Заболевания желчного пузыря отражаются на работе всей пищеварительной системы. Прежде всего, страдают печень, поджелудочная железа и кишечник. Самое частое показание к удалению органа – желчнокаменная болезнь. Но прежде чем избавиться от больного желчного пузыря, гастроэнтерологи пробуют консервативную терапию лекарственными препаратами (в основном растворение камней урсодезоксихолевой кислотой). Несмотря на то, что желчный пузырь не относится к числу жизненно важных органов, его отсутствие отражается на качестве жизни человека.

Если же консервативные методы не дают эффекта, назначают холецистэктомию – операцию по удалению желчного пузыря. Сохранять желчный пузырь, наполненный камнями, рискованно. В любой момент может произойти обострение – и больной всё равно окажется на хирургическом столе.

Показания к плановой холецистэктомии: 

Проведение лапароскопической холецистэктомии

Симптомная ЖКБ – сопровождается печеночными коликами, постоянной горечью во рту, ноющими болями в правом подреберье.

Острый калькулезный холецистит – воспаление желчного пузыря на фоне ЖКБ, которое может вызвать развитие септических осложнений и перитонита. При отсутствии конкрементов пациента стараются вести консервативным путем. 

Холедохолитиаз – камни в желчных протоках с угрозой их обструкции (закупорки). Состояние опасно развитием механической желтухи, холангита, панкреатита. В ходе операции желчный пузырь удаляют, а желчные протоки подвергают санации с установкой дренажей.

Кальциноз – отложение нерастворимых солей кальция на стенке желчного пузыря вплоть до превращения органа в "фарфоровый".

Холестероз – отложение липидов на стенке желчного пузыря до стадии, при которой орган теряет функциональность.

Какие риски и осложнения могут возникнуть после операции у пожилых пациентов

Старость считается периодом болезней. Она нередко сопровождается деменцией, то есть снижением интеллекта. Увы, каждый десятый пенсионер имеет проблемы с памятью, вниманием, речью. Пациентам сложно сконцентрироваться на чём-либо, осуществлять контроль над своими действиями, планировать и пр. Возрастная деменция имеет множество причин. К примеру, согласно исследованиям французского профессора Франсуа Штарка и других специалистов, операции у пожилых людей являются фактором, резко увеличивающим вероятность появления старческой деменции. Если быть точным, то риск возрастает на 35%. Результаты они представили на Euroanaesthesia-2013, ежегодном конгрессе Европейского общества анестезиологии (ESA).

Известно, что большинство известных анестетиков отрицательно воздействуют на нервную систему пациента. Последствия могут быть самыми разнообразными. Иногда после операции у пожилых людей возникает когнитивная дисфункция. Её проявления очень похожи на признаки, которые сигнализируют о возрастной деменции. После операции пожилой человек сталкивается с когнитивной дисфункцией, которая продолжается не менее трёх месяцев. Иногда её признаки сохраняются и дольше, но, как правило, проходят через один-два года.

По мнению специалистов, когнитивная дисфункция может стать причиной настоящей деменции. Дело в том, что обе болезни имеют общий механизм развития. Бляшки бета-амилоидного белка возникают в нервных клетках как при деменции, так и при когнитивной дисфункции. Иначе говоря, операции у пожилых людей могут обернуться столь неприятным заболеванием.

Анестетик вызывает воспалительный процесс в нервных тканях, который, в свою очередь, уже является причиной появления послеоперационной когнитивной дисфункции и/или болезни Альцгеймера.

Усилиями французских исследователей был проведён анализ риска развития возрастной деменции по причине проведения операции под общей анестезией. Они вели наблюдение за 9294 больными пожилого возраста (старше 65 лет), жителями Дижоне, Монпелье, Бордо. Пациенты имели сосудистые нарушения, и вероятность развития у них когнитивных нарушений и деменции была очень велика. Примерно 62% больных — женщины. Средний возраст пациентов — 75 лет.

Каждый участник программы был тщательно обследован в момент его регистрации, а также 2, 4, 7, 10 лет после неё. Их когнитивные способности тестировались каждый раз. При встрече пенсионеров спрашивали, переносили ли они общую или местную анестезию после предыдущего собеседования. Интересно, что к повторной встрече только 7008 из 9294 участников не имели признаков деменции. Порядка 2309 перенесли хирургические вмешательства, из них 1333 — под общей анестезией. В течение последующих восьми лет деменция стала выраженной у 629 человек. Кстати, специалисты полагали, что у многих из них болезнь Альцгеймера. Иначе говоря, операции у пожилых людей могут стать причиной развития столь тяжелого заболевания.

Исследователям удалось обнаружить, что пациенты, чьи когнитивные функции оказались ослабленными, перенесли операции с использованием местного (37%) и общего наркоза (22%). Люди, не имеющие психических отклонений, тоже находились под воздействием местного (32%) и общего (19%) наркоза.

По утверждению авторов, статистическая обработка и коррекция полученных сведений показала, что пациент, перенёсший даже одну операцию под общим наркозом, на 35% более подвержен развитию деменции, нежели человек, который не находился под воздействием анестезии. Операции пожилым людям, разумеется, не противопоказаны, однако, следует знать о подобных рисках.

Исследователи сделали вывод, что послеоперационная когнитивная дисфункция — фактор риска развития деменции. Поэтому, после операции пожилым людям нужно особенно тщательно за собой следить, а родственникам постоянно контролировать их состояние и наблюдать за ними.

Как оценивается степень риска послеоперационных осложнений у пожилых пациентов

Реабилитация после удаления желчного пузыря предполагает нормализацию физического состояния, изменение установок, правил и ценностей жизни. Кроме того, важно восстановить психологическое состояние пациента.

Восстановительные период после холецистэктомии делится на несколько этапов

Как известно, желчный пузырь – это важный орган, который участвует в пищеварении. Он является резервуаром для желчи, которая помогает расщеплять жиры. До операции печеночный секрет имел необходимую для пищеварения концентрацию. При отсутствии ЖП желчь скапливается в желчных протоках, а её концентрация низкая. Несмотря на то что протоки берут на себя функцию удаленного пузыря, функциональность ЖКТ всё равно нарушается. Это происходит по той причине, что организму нужно время, чтобы привыкнуть к новым условиям пищеварения. Чтобы избежать или уменьшить выраженность негативных явлений, больной после операции должен корректировать питание.

В реабилитационный период нужно помочь своему организму наладить работу ЖКТ. Послеоперационная диета поможет решить эту задачу. Кроме того, необходимо принимать лекарственные препараты, а также выполнять простые физические упражнения. Срок реабилитации – около 2 лет.

Этапы восстановительного периода:

1. Первые 2 дня после лапароскопической холецистэктомии пациент пребывает в стационарных условиях. На этом этапе наблюдаются негативные явления после наркоза и операции.
2. Поздний этап длится от 1 до 2 недель, больной находиться в стационаре. Повреждённые ткани постепенно заживают, нормализуется функциональность дыхательных органов, происходит адаптация ЖКТ.
3. Амбулаторный период продолжается от 1 до 3 месяцев. Пациент восстанавливает здоровье дома.
4. Больной занимается оздоровлением организма в санаториях и профилакториях.

Справка. Из-за строгих ограничений в питании может ухудшиться психическое состояние больного. Поэтому врач должен рассказать, как меняется работа пищеварительного тракта и что нужно делать, чтобы избежать осложнений.

Как влияет возраст на восстановление после операции по удалению желчного пузыря

Важное пожелание при хирургии пожилых и стариков, которое было бы хорошо сделать правилом: операции должен проводить только опытный специалист. Любая малоинвазивная методика требует отдельного обучения хирурга. Если же говорить о грыжесечениях , эндоскопическая техника которых не повторяет подобных открытых операций, то ни один самый опытный хирург не сможет правильно сделать лапароскопическую герниопластику, если не увидит, как она делается. Даже если он проведёт 10 тыс. открытых герниопластик и будет «богом» в этой сфере.

Перед нами продолжает остро стоять вопрос обучения миниинвазивным методикам. Ему последние годы уделяют большое внимание и Российское общество хирургов, и Российское общество эндоскопических хирургов, и Московское общество хирургов. Но – как обучать? Одно дело, если слушатель подготовительных курсов смотрит, как оперирует опытный хирург. Это совсем не значит, что после увиденного молодой специалист сделает такое вмешательство сам – в чужих руках всё кажется лёгким и простым. Смотреть и делать – разные вещи. Без освоения навыков ничего не получится.

У малоинвазивных методик есть два неудобства. Первое: изображение на плоском экране мы видим в двух измерениях, нет объёмного трёхмерного изображения. Даже появление оборудования с трёхмерным HD-изображением не даёт привычной для обычного (неподготовленного) глаза визуальной информации. Второе неудобство: отсутствие возможности пальпировать ткани. А через инструмент осязать сопротивление, натяжение и другие свойства тканей сложно.

Главное, чего боится хирург, идя на эндоскопическую операцию, что он может не справиться с какой-то непредвиденной ситуацией. Уже первое слепое введение троакара в полость живота может привести к ранению кишки. И если опытный хирург такое повреждение ушивает, то молодой, не умеющий шить через эндоскоп, вынужден прибегнуть к конверсии, то есть прекратить эндоскопическое вмешательство и сделать лапаротомию, продолжить оперировать через открытый доступ. Как-то один из корифеев эндохирургии, руководитель клиники под Парижем профессор Эйб Фингерхат поделился со мной интересным фактом. Он опросил 10 активно оперирующих ведущих европейских хирургов, задав им вопрос: «Как вы относитесь к конверсии?» Девять из десяти ответили категорично: конверсия не нужна. Всё, что можно сделать открытым путём, надо делать малоинвазивно, то есть при помощи эндоскопической техники устранять любое интраоперационное осложнение – кровотечение, перфорацию. Открывать живот нет необходимости, если ты хорошо подготовлен. Но для этого надо иметь соответствующий большой опыт и всё необходимое оборудование, к этому идеалу надо стремиться.

Какие факторы могут повлиять на выбор метода операции у пожилых пациентов

Перед любой хирургической операцией пожилой человек проходит комплексное обследование, которое включает изучение истории болезни и всестороннюю оценку состояния здоровья, мониторинг основных жизненных показателей, лабораторные исследования, ЭГК, ЭхоЭКГ, рентгенографию грудной клетки. Лечащий врач перед операцией проводит оценку основных функций организма и рисков возникновения осложнений:

• Оценка когнитивных функций.
• Оценка нутритивного статуса (соотношение мышечной и жировой массы).
• Оценка степени старческой астении.
• Риск легочных осложнений.
• Риск сердечно-сосудистых осложнений.

Оценка когнитивных функций необходима для прогнозирования вероятности развития послеоперационного делирия, который является одним из самых распространенных осложнений после хирургических операций с анестезией у пожилых пациентов. Послеоперационный делирий – это церебральный синдром, сопровождающийся нарушением сознания и восприятия, дезориентацией во времени и пространстве, снижением внимания, памяти и мышления, сбоем режима сна и бодрствования. Он развивается в течение нескольких дней после операции, а его последствия включают когнитивные расстройства, увеличение сроков госпитализации и лечения, возрастание риска летального исхода. У пожилых пациентов частота развития такого осложнения достигает 50%, поэтому необходимо еще до операции выявить факторы риска:

• Возраст старше 65 лет.
• Когнитивные нарушения.
• Хронические заболевания (повышенное давление, сердечная, почечная и печеночная недостаточность, инсульт, эпилепсия).
• Нарушения зрения и слуха.
• Ограниченная мобильность.
• Пребывание в отделении интенсивной терапии.
• Алкоголизм.
• Депрессия.
• Плохое питание.
• Анемия.

Особого внимания перед оперативным вмешательством требует оценка степени старческой астении (хрупкости организма) у пожилого человека. Симптомами астении являются снижение массы тела, снижение мышечной силы, снижение скорости передвижения и физической активности, общая слабость и повышенная утомляемость. Астения вызывает замедление жизненно важных процессов и снижение резервных возможностей организма, поэтому пожилые пациенты с астеническим синдромом хуже переносят операции и анестезии, дольше восстанавливаются и чаще подвержены осложнениям в послеоперационный период.

Пожилые люди часто на постоянной основе принимают множество лекарственных препаратов для лечения хронических заболеваний. В медицине это называется полипрагмазия. Полипрагмазия существенно увеличивает риск развития осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде. Перед операцией врач должен иметь полный список принимаемых лекарств, включая биодобавки и витамины. За несколько дней до вмешательства необязательные препараты обычно отменяют, чтобы уменьшить нагрузку на организм и снизить вероятность развития побочных эффектов. Врач, имеющий опыт работы с гериатрическими пациентами может оценить сочетаемость принимаемых препаратов с выбранной лекарственной терапией в ходе операции и в послеоперационный период.

Перед операцией обязательна консультация анестезиолога, который должен познакомиться с анамнезом пациента, списком принимаемых лекарств и выяснить индивидуальную реакцию на препараты. Опытные анестезиологи знают, что при выборе дозы препарата для анестезии необходимо учитывать возраст, и для достижения желаемого эффекта пожилым пациентам нужна меньшая доза, чем молодым. К тому же анестетики дольше действуют на людей старшего возраста, а к ряду таких препаратов у них бывает повышенная чувствительность. У пожилых людей во время анестезии чаще наблюдаются случаи снижения артериального давления во время операций, что чревато повреждением сердечной мышцы и почек.

Многие хирургический вмешательства ведут к потере крови и жидкостей. Ослабленному организму пожилого человека сложно поддерживать водно-солевой баланс, поэтому, для предупреждения уменьшения объема циркулирующей крови и обезвоживания, людям старшего возраста не рекомендуется длительное предоперационное голодание и может быть разрешен прием воды за 2-3 часа до операции.

Для профилактики легочных осложнений перед операцией рекомендуется отказаться от курения и начать занятия дыхательной гимнастикой.

Как происходит подготовка к операции у пожилых пациентов

Период реабилитации после хирургического вмешательства зависит от того, какой метод удаления желчного пузыря был выбран. Послеоперационное восстановление делят на несколько временных отрезков:

• ранний период – длится от 2 до 6 суток после лапаротомии (открытой операции) и до 2 суток после лапароскопии. На протяжении первых 6 часов рекомендован строгий постельный режим, далее – постельный. Физические нагрузки максимально ограничены с целью предупреждения возможных осложнений;
• поздний, заканчивающийся выпиской из стационара – после лапаротомии продолжается с момента окончания раннего периода до 14-го дня, после лапароскопического вмешательства – до 6-го дня. Рекомендуется палатный двигательный режим;
• отдаленный период – при всех видах операции (без наличия осложнений со стороны организма пациента) с момента выписки до 30-ти суток со времени удаления желчного пузыря. Показан свободный режим двигательной активности.

Выбор методики зависит от общего состояния пациента, наличия осложнений и анатомических особенностей

Рекомендации специалистов по поводу активности больного после хирургического лечения по суткам:

• В первый день запрещается вставать с постели при открытой операции, при обоих видах вмешательства можно выполнять дыхательные упражнения и специализированные комплексы упражнений для рук и ног с целью восстановления кровообращения.
• Со вторых суток. После лапароскопии рекомендована ежедневная гимнастика трижды в день по 15 минут, можно выполнять зарядку для разминки всех групп мышц, позволены пешие прогулки. После лапаротомии со 2 по 5-й день нужно выполнять упражнения лежа и сидя для поддержки мышечной активности и работы суставов, а также тренировать диафрагмальное дыхание. Длительность нагрузок – не более 5–7 минут трижды в сутки. С шестого дня после открытого вмешательства уже можно выполнять упражнения не только сидя и лежа, но и стоя. Длительность выполнения ЛФК – не более 10–12 минут трижды в день.
• С 12-го дня. После лапаротомии рекомендуются малоподвижные игры, упражнения для укрепления пресса. Можно использовать гимнастические стенки, специализированные снаряды, утяжеления небольшой массы. Через 2 недели с момента проведения лапароскопии уже можно ходить на лыжах, заниматься плаванием, ездить на велосипеде.
• Через месяц после хирургического лечения. После лапароскопической операции выполняются нагрузки на пресс, можно поднимать тяжести. После лапаротомии – ходьба на лыжах, плавание, езда на велосипеде, подъем не более 5 кг.
• Через 90 дней с момента операции. Снимаются ограничения на укрепление мышц пресса и подъем тяжестей после лапаротомии, на выполнение упражнений в тренажерном зале и участие в профессиональном спорте после лапароскопии.
• Через полгода. После открытого вмешательства можно принимать участие в профессиональных играх и заниматься в тренажерных залах.

Как происходит послеоперационная реабилитация у пожилых пациентов после удаления желчного пузыря

Для пожилого человека любое оперативное вмешательство в организм чревато появлением различных осложнений и прогрессированием хронических заболеваний. Чтобы максимально облегчить реабилитационный период для больного и повысить шансы положительного прогноза, ухаживающим следует соблюдать рекомендации медицинского персонала и своевременно обращать внимание на первые признаки появления осложнений.

Застойная пневмония

Это осложнение является одним из наиболее часто встречающихся у пожилых людей. Оно возникает из-за гиподинамии и лежачего положения при соблюдении строгого постельного режима. При этом тип операции не важен, подобного рода пневмонии возникают и при переломе шейки бедра с последующей операцией, и при инфаркте миокарда , и т.д. Коварность заболевания заключается в бессимптомном течении.

Для профилактики застойной пневмонии рекомендуется приподнимать больного в кровати, придавая ему сидячее положение с помощью изменения угла наклона верхней части медицинской кровати или нескольких подушек. Также рекомендуется периодически поворачивать больного на бок. При появлении одышки, хрипов, выделении мокроты при кашле врач может назначить лекарственные препараты группы муколитиков и мукокинетиков, например, Лазолван. Без должного лечения может наступить летальный исход.

Пролежни

Второе по частоте встречаемости осложнение, возникающее у пожилых пациентов в послеоперационный период. При соблюдении постельного режима в местах наибольшего давления тела на горизонтальную поверхность образуются красные пятна. Чаще всего их можно видеть на лопатках, ягодицах. У пожилых пациентов из-за снижения эластичности кожи в силу преклонного возраста пролежни могут быть по всей спине, на икрах и пятках. Без обработки и ухода красные пятна превращаются в очаги некроза, образуются незаживающие раны, свищи.

Для профилактики пролежней необходимо чаще менять положение больного, подкладывать резиновые круги в местах наиболее вероятного появления осложнения. Важно следить за чистотой и сухостью постельного белья и вещей, надетых на пациенте. При появлении красных пятен их рекомендуется обрабатывать камфорным спиртом, присыпать тальком или обычной детской присыпкой. Сухую кожу можно смазывать детским кремом, предназначенным для нанесения под подгузник.

Нарушения перистальтики кишечника

Снижение двигательной активности и соблюдение диеты часто приводят к возникновению запоров у пожилых пациентов в послеоперационным период. Для коррекции данного состояния, а также для контроля над газообразованием в кишечнике, рекомендуется добавлять в рацион пациента продукты, богатые клетчаткой (злаки, овощи), изюм, курагу, чернослив. Если данный метод малоэффективен, можно использовать для своевременного опорожнения кишечника микроклизмы с лекарственным веществом, а также капли, таблетки или сиропы, принимаемые вовнутрь.

Однако перед изменением прописанной диеты, введением в рацион питания новых продуктов, применением лекарственных препаратов необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Личная гигиена

Для предотвращения нагноения послеоперационной раны пациенту пожилого и старческого возраста необходимо своевременно менять повязки, правильно обрабатывать раневую поверхность и кожу вокруг нее рекомендованными врачом препаратами. Кроме того, нужно следить за чистотой тела, волос больного, за состоянием его зубов, ногтей и т.д.

Внимание к таким мелочам, как чистая одежда, свежий воздух в комнате, приятные ощущения после бритья, свежесть после принятого душа помогут больному чувствовать себя лучше, повысить мотивацию к выздоровлению и улучшить прогноз.

Теперь вы знаете, каким должен быть уход в сложный послеоперационный период. Конечно, это может занимать очень много времени, особенно если у вас отсутствуют соответствующий опыт и знания. Если из-за занятости в работе и учебе вы не имеете возможности уделить все свое внимание в это время своему родственнику, специалисты нашего пансионата всегда готовы вам помочь. Наш внимательный и квалифицированный персонал проследит за тем, чтобы восстановление после операции прошло наилучшим образом. На этой странице вы можете подробно ознакомиться с информацией, касающиейся стоимости пребывания в частном пансионате для престарелых - Реабилитационном центре "Раменское".